Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Давайте поговорим об эрготерапии. Это первая наша встреча, посвященная этой теме, и построена она так, чтобы ответить на самые частые вопросы об эрготерапии, в форме ответов. В последующих беседах мы подробнее разберем ее применение при более узких нозологиях.
Итак, эрготерапия – что же это такое? Позвольте ознакомить вас с планом нашего разговора. Мы обсудим: что собственно говоря такое эрготерапия и каково ее определение; что делает эрготерапевт, почему он это делает и почему его допускают до таких интервенций; что он должен знать и уметь; каким пациентам нужна эрготерапия — кардиологического профиля, постковидным, с когнитивными проблемами, с травмами, пожилым, пациентам детского возраста.
Очень важный вопрос, который часто задают врачи: «А почему это врач не может заменить эрготерапевта?» Вот на эту тему мы поговорим достаточно подробно. И чтобы было понятнее, как эрготерапевт работает, я приведу пример курса эрготерапии, вернее, это часть работы эрготерапевта в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды.
Итак, что такое эрготерапия и зачем она вообще нужна? Начнем немножечко издалека, чтобы не начинать с определений. Потому что если начать с определения, то к середине разговора его все забывают. Поэтому, извините, сначала будет такая подводка.
Дело в том, что в реальной клинической практике при лечении угрожающих жизни заболеваний (я не имею в виду насморк, а инфаркт, инсульты, переломы, какие-то травмы) пациенты в процессе или после лечения задают врачу вопросы, касающиеся обычной жизни: «А можно ли мне на дачу? А можно ли мне сажать картошку? А можно ли мне за грибами? А можно ли мне в магазин? Доктор, смогу ли водить машину?» И врачам сложно на них ответить правильно. И что делают обычно врачи, если они сомневаются? Они говорят пациенту: «Вам нельзя». Почему нельзя? Врач не отвечает, он говорит, что «здоровье не позволяет» — так расплывчато.
То есть врач или запрещает то действие, про которое он ничего не знает, или уходит от ответа. Почему врач на эти вопросы ответить не может? Потому что врачи не учат оценивать влияние заболевания на жизнедеятельность. А кого этому учат? Этому учат специалистов такой специальности, как эрготерапия. Это вопросы именно этой специальности.
Потому что эрготерапия — это не только международно признанная клиническая специальность (подчеркиваю, давно международно признанная, это не Российская придумка и не модная Западная придумка последних десяти лет), эрготерапии больше 120 лет как науке. И эрготерапия — не только клиническая практика, но и наука о влиянии на здоровье человека его деятельности и окружающей среды. Причем здоровье человека подразумевается как способность решать свои повседневные задачи, то есть способность жить самостоятельно без какой-либо помощи ухаживающих лиц или врачей.
И применение эрготерапии базируется на принципах доказательной медицины. Так как эрготерапия как специальность сформировалась в основном на территории Соединенных Штатов, то когда там изобрели принципы доказательной медицины, то эрготерапия тоже была пропущена, скажем, через это сито доказательности. Поэтому эрготерапия — это не шарлатанство, да, не надо ее сравнивать с гомеопатией, как иногда коллеги любят, это абсолютно признанная международная специальность, но, к сожалению, из России она ушла в 1917 году, вернулась только в 2000-х, но об этом чуть позже поговорим.
Каково законодательное основание для того, чтобы такая специальность была в Российской медицине? У нас появились приказы Министерства здравоохранения, так называемые порядки оказания помощи по медицинской реабилитации детей и взрослых. Это приказы номер 878 (детский) и 788н, в которых прописан состав мультидисциплинарной команды по реабилитации, причем эти команды прописаны по разным профилям. Вот, во взрослом состоянии, везде, вообще по всем профилям, где есть реабилитация — это кардиореабилитация, нейрореабилитация, онкологическая реабилитация, реабилитация в реанимации, реабилитация в поликлинике, реабилитация в стационаре — и везде есть МДК (мультидисциплинарная команда), и везде есть эрготерапевт.
Что было до этих порядков? Они были опубликованы в двадцатом году. До этого эрготерапевты в России тоже были, с 90-х годов, с тех пор, как у нас стало внедряться порядок по организации помощи по инсульту взрослому населению, была опять внесена в Россию эта специальность. И эрготерапевты, которые получали образование по большей части за рубежом, работали в рамках некоммерческих организаций, это благотворительные фонды, это НКО, так называемые, а также в коммерческих клиниках. К сожалению, в государственной медицине места не было, потому что нет такой специальности в номенклатуре. Соответственно, до появления этих приказов Минздрава, эрготерапевты в государственной медицине действительно не встречались, но это не значит, что их не было в России.
Кто такой эрготерапевт? Очень часто спрашивают, он врач ли это? Да, что это за врач такой — эрготерапевт? Эрготерапевт не врач, не надо путать его с терапевтом. Дело в том, что терапией называется традиционно на латыни любая помощь здоровью: арт-терапия, психотерапия и эрготерапия. Разнообразная терапия не значит, что это врач-терапевт делает, это значит, что это как-то положительно влияет на здоровье. Это просто латынь.
Эрготерапевт — медицинский специалист с высшим не врачебным образованием. А может быть, кто-нибудь знает о таких специалистах, как медицинские логопед или клинический психолог? Вот здесь та же самая аналогия. Эти специалисты не врачи, они заканчивают даже зачастую не медицинские ВУЗы, но, тем не менее, они официально работают в медицине. Есть такое понятие в номенклатуре — медицинские специалисты с высшим не врачебным образованием.
Где работает эрготерапевт? Он работает на первом, втором и третьем этапах реабилитации детей и взрослых. Что это за этапы? Ну, если кому-то интересно, то читаете приказ по реабилитации 788н. Вкратце могу сказать, что первый этап — это острое состояние заболевания, второй этап — это стабильное, но когда пациент не ходит, и третий этап — это амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому и дневной стационар. Эрготерапевт работает также и с пациентами реанимации, потому что у нас есть клинические рекомендации по реабилитации в реанимации, в которых тоже указан эрготерапевт как часть команды по реабилитации. Давайте посмотрим на эти клинические рекомендации.
Они называются «Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии». Это методические рекомендации, солидаризированные между Союзом реабилитологов России и Федерации анестезиологов-реаниматологов. Как вы понимаете, анестезиологи-реаниматологи кого попало на свою территорию не пускают. И здесь, вот, собственно говоря, заголовок — первый лист этих рекомендаций по реабилитации. Дальше красным подчеркнуто, кто входит в командный состав команды, и там видно «специалист по эргореабилитации» — вот он и есть эрготерапевт. И обратите внимание: клинические рекомендации в медицине — это то, что выполнять обязательно нужно. Поэтому, если у кого-то в реанимации реабилитация не организована, то есть смысл об этом подумать и почитать порядок об оказании реабилитационной помощи взрослому и детскому населению, обращая внимание на то, что клинические рекомендации «Реабилитация в ОРИТ» они для детей и для взрослых унифицированы, поэтому есть смысл читать и взрослым специалистам, и детским специалистам.
Каковы должны быть знания эрготерапевта для того, чтобы работать с такими тяжелыми и разными пациентами? Базовый курс — это основа анатомии, физиологии, общая психология, общая педагогика, основы нейропсихологии, знания биомеханики, функциональной анатомии, основы педиатрии, развития, физиология старения, неврологии, ортопедии, психиатрии. Почему такой разброс от педиатрии до геронтологии? Фактически потому, что эрготерапевт, получивший базовое образование, работать может и с детьми, и со взрослыми. Да, конечно, он специализируется по тому учреждению, в котором будет работать, безусловно, но его базовое образование позволяют ему выбирать равноправно работу как с детьми, так и со взрослыми, как с третьим этапом — поликлиническими пациентами, так и с отделением реанимации.
Что еще должен знать и уметь эрготерапевт? Теоретическая основа и концепции в профессии, основные знания — что это такое? Это понимание того, каким образом организуются его профессия. Дальше нужно понимать активность и участие в повседневной жизни, анализ ограничений активности и участия (это международный термин, который означает повседневную жизнедеятельность человека). Дальше эрготерапевт должен знать основы медицинской и социальной реабилитации, иметь знания об инвалидности и инвалидах, о патогенезе инвалидности, эргономики и жизненных навыках наших пациентов, об обеспечении возможности активности и участия детей и подростков, взрослых, пожилых и престарелых (напомню, активность и участие — это повседневная жизнедеятельность).
А дальше эрготерапевта учат теории и практики трудовых процессов, творческим подходам и ремеслам. О чем это? Это о том, что эрготерапевт обязан понимать принципы биомеханические, когнитивные, двигательные выполнения основных человеческих специальностей. То есть он должен знать, например, в какой позе работает человек, который промывает карбюраторы, в какой позе работают повар, в какой позе работает учитель, как эти люди манипулируют руками, где, как они переносят вес, где у них есть профессиональные риски, да, как нужно, как работают сенсорные, когнитивные системы. Для чего это нужно? Для того чтобы, когда попадает пациент, который говорит, где он работает, эрготерапевт сразу видел потенциал восстановления его биомеханики, сенсорных и когнитивных систем для того, чтобы вернуть человеку эти навыки.
Дальше — знание о работе и профилактики профессиональных заболеваний. В тех странах, где эрготерапевтов много, эрготерапевты работают не только в медицинской и социальной реабилитации, но они часто работают для профилактики травм и профессиональных заболеваний на рабочих местах. О чем это? Это о профилактической эргономике рабочего места. Например, эрготерапевт приезжает в офис и настраивает свет, рабочие поверхности и сиденья так, чтобы у людей, которые работают за компьютером, не болела голова, не болела шея, не болели плечи. Ну, в частности. Да, там, где эрготерапевтов много, они работают еще на таких профилактических программах. У нас, конечно, дай Бог их сначала в медицинскую реабилитацию получить.
И, конечно, эрготерапевты должны знать средства и методы адаптации пациентов и инвалидов, и про все распространенные технические средства реабилитации для обеспечения активности и участия. Для не-реабилитологов поясню, что технические средства реабилитации — это инвалидные коляски, четырехопорные трости, разнообразные ортезы-стабилизаторы, да, те средства, которые помогают человеку перемещаться, например, если у него есть проблема, или писать, если он не может говорить, да, потому что средства альтернативной коммуникации, например, для глухонемых, тоже являются техническими средствами реабилитации. Ну и, конечно, эрготерапевт должен разбираться в разнообразных ортезах, бандажах и так далее, для того чтобы подсказать пациенту, что ему нужно для выполнения каких-то его рабочих, например, действий или действий по самообслуживанию.
Что входит в образовательный стандарт эрготерапевта? Это международный образовательный стандарт, и хорошо обученный эрготерапевт все это должен знать: это функциональная анатомия (не «мертвая» анатомия, а анатомия в движении), это физиология, общая патология, специальная патология, гигиена, первая помощь, десмургия, прикладная физика и биомеханика, профилактика и направление профилактики, реабилитация, эргономика, кинематика, социология, основа физической терапии (потому что эрготерапевт, когда учит пациента самообслуживанию или обследуют его жизнедеятельность, — вся наша жизнедеятельность связана с движением; если у нас есть двигательные нарушения, мы плохо самообслуживаемся; это не значит, что эрготерапевт может заменить специалиста по лечебной физкультуре — нет, он не занимается лечебной физкультурой, но знать движение эрготерапевт должен очень много).
Дальше идут основы эрготерапии, эргономика бытовых и трудовых процессов, инвалидная среда и общества, педагогика, психологии, деятельность, жизнедеятельность, ее оценка и планирование вмешательств, профессиональная занятость, ее восстановление, работа с участием в жизни общества (то есть то, что мы социализацией называем), занятости, творческие процессы (у человека есть не только работа, похожая на поход в туалет, но есть еще и хобби определенные, и это иногда то, что придает человеку смысл жизни).
Эрготерапевт должен знать про нейрофизиологические методы лечения, проводить функциональное тестирование, проводить его, ортезирование, знать про другие методы лечения, владеть межпрофессиональной клинической практикой (то есть понимать, что делают смежники по реабилитации в своих специальностях), уметь проводить не медицинский, но другой сенсорный массаж и проводить сенсорную стимуляцию, и уметь методически применять эрготерапию в разных разделах медицины, как-то: внутренние болезни, хирургии, травматологии, ортопедия, гинекология, акушерства, психиатрия, педиатрия, неврология, нейрохирургия, гериатрия, ревматология, профессиональные заболевания, спортивные травмы, заболевания и паллиативная помощь.
И кроме вот этих вот модулей, еще 16, еще большой объем практического обучения эрготерапевта, который, если мы говорим о полноценном образовании, занимают больше тысячи часов клинической практики. Почему так много клинической практики? Потому что у эрготерапевта нет ординатуры после получения диплома, он выпускается уже готовым специалистом, который должен подойти к больному и начать с ним работать.
Таким образом, мы плавно подобрались к формулировкам, что эрготерапия — это терапия занятостью. То есть, если говорить по-русски, это восстановление здоровья через занятия привычные виды деятельности. Дорогие коллеги, почему я не начала с этого определения? Если бы я не рассказала, что знает и умеет эрготерапевт, возникло бы ощущение, что эрготерапевт — такой массовик-затейник, который учит одевать майку, чистить зубы, при этом абсолютно не имеет никаких медицинских знаний. Нет, одевание майки, чистка зубов — это вершина айсберга знаний, которые есть у эрготерапевта.
Цель эрготерапии — это максимально возможное восстановление способности человека к независимой жизни, под которой подразумевается, что человек может самообслуживаться, то есть человек может вести продуктивную деятельность (то есть работать или учиться в зависимости от возраста), и человек может функционально отдыхать. И все это он делает независимо от того, какие у нашего пациента есть ограничения, нарушения, ограничения социальной, общественной жизни. То есть вне зависимости от того, чем он болеет, что у него ограничено, эрготерапевт должен дать ему максимально возможную независимую жизнь.
Для этого не всегда возможно прямое обучение, восстановление деятельности в том виде, в котором оно было до заболевания. Иногда это адаптированная деятельность, но, тем не менее, она должна быть у пациента. Эрготерапевта такой характерной, достаточно чертой эрготерапии является ее междисциплинарность. Если мы рассмотрим эрготерапию внимательно, то мы увидим, что у эрготерапевта есть знания из разных специальностей: много медицинских знаний, педагогические знания, безусловно, потому что эрготерапевта мучает очень много — пациента и его родственников, — знания психологии, коммуникации (это необходимо для того, чтобы входить в контакт с пациентом, расшифровывать какие-то его, например, потенциальные отказы, какие-то психологические предикторы того, что пациент не захочет реабилитироваться).
Эрготерапевт обладает знаниями социальной педагогики, владеет биомеханикой, навыками, определенными, в большей степени теорией, чем практика, физической терапии, теорией и практикой трудовых процессов. Но мы не можем эти знания разобрать на части и, да, например, посадить рядом 5 специалистов, сделать эрготерапевта. Потому что то, что эрготерапевт использует, — это уже такие синтетические знания из этих областей. Как говорится, знаете, есть такая поговорка, что борщ он состоит из многих видов продуктов, но если их вынуть из борща, то вряд ли, как бы, да, разложить отдельно свеклу, отдельно морковку, отдельно капусту и рядом положить кусок мяса, то вряд ли это будет борщом. Вот также с эрготерапией. То есть это всё, так сказать, перемешано и интегрировано в эрготерапии. Получается, если посадить рядом пять отдельных специалистов, владеющих этими знаниями, то вы эрготерапии все-таки не получится.
Когда я говорю про то, что восстановление в эрготерапии — восстановление через занятость, имеется в виду не та занятость, которая работа за деньги. Да, у нас в России занятость — это сфера труда: «человек занят» — он работает, «нет» — не работает. В эрготерапии термин «занятость» означает различные виды повседневной деятельности, то есть занятия наши, фактически те занятия, которые встречаются в жизни каждого человека и придают ей смысл. Например, хождение на работу, прогулка с ребенком, там, какие-то общения с собакой, приготовления обеда (кто любит готовить обед) и так далее.
Задача эрготерапевта — провести диагностику ограничения активности и участия, проанализировать причины ограничения, восстановить активность и участие путем обучения или переобучения пациента, или изменить структуру активности, сделать ее более простой и удобной, или изменить среду пациента, да, например, подобрать какие-то адаптивные устройства или подобрать ему технические средства реабилитации. То есть, какие бы ни были пути решения проблемы, да, вот как на картинке сверху, цель можно достичь разным способом: можно перепрыгнуть, можно проползти под, можно обойти. Но в любом случае эрготерапевт должен достигнуть цели, убрав барьеры, которые стоят перед человеком с заболеванием или инвалидностью.
Задача эрготерапевта — это профилактика развития ограничений жизненного функционирования у людей, которые только что заболели, то есть профилактика инвалидности, по сути. И вторая задача — это нормализация жизни там, где уже инвалидность или заболевание реализовалось, то есть восстановить деятельность, обучить, переобучить, адаптировать среду, ортезировать, чем помочь сделать деятельность опять доступной.
Цель работы эрготерапевта — становление или восстановление повседневной деятельности либо самостоятельно, либо при помощи технических приспособлений, либо при адаптации среды окружения.
Задачи работы эрготерапевта включают в себя восстановление функции тела через восстановление функций жизнедеятельности. Когда человек что-то делает, например, ну, при спастичности, например, руки, эрготерапевт научил нашего пациента есть, умываться и этими руками работать по дому, за счет систематических движений пораженной рукой уровень спастичности снижается, по крайней мере, поддерживается на минимальном функциональном уровне, и улучшаются функции руки. Если же мы пациенту восстановили функции тела, но вернули его домой, он ничего не делает, мы понимаем по опыту нашему, что у пациента нарастет спастичность, образуется контрактуры, он будет меньше двигаться, и следующий курс реабилитации попадет тяжелее, чем он был до. Если же пациент куда-то ходит, в магазин, что-то делает, это будет более легкий пациент. Вот таким образом, функция повседневной жизнедеятельности поддерживает функции нашего тела.
Дальше задача эрготерапевта — адаптация среды окружения пациента для обеспечения его самостоятельности в жизни. Это может быть адаптация бытовых приборов и предметов гигиены, перепланировка помещений, это может быть подборка СССР (средств самообслуживания и реабилитации), ортезов для конкретных индивидуальных видов повседневной деятельности, необходимых пациенту. Чем подборка СССР эрготерапевта будет отличаться от выписывания инвалидной коляски или трости от врача? Тем, что для эрготерапевта нет стандартных СССР, для пациента подбираются под его конкретную активность, под его образ жизни, под его жизненные задачи. И, извините, тут такая же разница, как в подборе, например, нижнего белья: да, выдали мы одно и то же, фасон и размер нижнего белья, 50 людям разным, для разного пола и возраста, или подобрали то, что им по размеру и по образу жизни подходит. Такая же здесь разница.
Также в задаче эрготерапевта входят переобучение пациента новым паттернам бытовой активности, более эффективным, более безопасным, более эргономичным. И эти паттерны будут учитывать его ограничения и возможности.
Эрготерапия, мировая практика, как я уже говорила, она возникла не вчера. В 1906 году появилось первое руководство, первые систематические курсы образовательные и, собственно, закрепление самого термина «терапии занятостью», оккупационной терапии или эрготерапия. Термин «эрготерапия» был принят в Германии и странах Европы, терапия в англоязычных странах — это терапия занятостью, то есть привычными пациентами видами труда, ремесел, игр.
Практиковалась во всем мире этот вид реабилитации примерно с середины 18 века, и Царская Россия была не исключение. В частности, образцовое учреждения такого рода, где лечили эрготерапией, было в Самаре и Санкт-Петербурге, и сохранились прекрасные архивы психиатрической лечебницы города Самара. Вот эта фотография из отделения трудотерапии, 1903 год. Хочу обратить внимание, что психиатрическими пациентами называли тех пациентов, которых позже называли психоневрологическими, а потом разделили еще на неврологических. То есть у пациента была черепно-мозговая травма или инсульт, да, как его называли, «ударом», то у него тоже были шансы попасть именно в психиатрическую лечебницу, просто чтобы было понимание, что за сто с лишним лет терминология изменилась.
И если почитать как раз архивы, то мы видим, что в 1860 году при содействии губернатора Самары на частные пожертвования было построено первое лечебное учреждение для таких пациентов. И в отчете за 1896 год можно увидеть упоминание о том, что в больнице для больных была библиотека, музыкальные инструменты, разные игры настольные, в воскресенье, праздничные дни устраивались разные игры и гуляния, в том числе на улице. И основным видом лечения была разнообразная трудовая терапия, причем по потребностям пациента, в зависимости от того, к чему пациенты больше тяготели. Это было, это качество: столярные, портняжное, сапожная, корзиночная мастерская, уход за цветами в оранжерее или работа на полях, в огороде больницы. То есть каждый пациент выбирал то, собственно говоря, чем он может потом заниматься или привычный вид деятельности, этим занимался. Мало того, пациенты, находясь в этом учреждении, продавали то, что они делали, получали за это деньги, и выйти из больницы могли, уже заработав какие-то деньги и восстановив свои трудовые навыки.
В России эрготерапия изначально называлась трудотерапией, потому что что предлагали? Да, любое занятие осмысленное а 100 лет назад называли трудом. Люди меньше играли в игры, больше работали. После революции 17 года термин «трудотерапия», к сожалению, был дискредитирован, так как для лечения пациентов стали применять насильственный труд без связи с потребностью а пациента. Ну, то есть, если в учреждении, нам всем известно, дошедшая до наших дней трудотерапия, когда все пациенты уныло подметают территорию, клеят конвертики или клепают какие-то непонятные жестяные детали, надо им это? Нет. Не нужно. Делали они? Нет. Ну, положено пройти трудотерапию. К сожалению, вот такой подход появился именно когда стали побеждать иды военного коммунизма. До этого все-таки эрготерапия, трудотерапия была индивидуальной.
Таким образом, из эрготерапии был потерян индивидуальный подход, выпал игровой, досуговой компоненты, и так называемой терапии кто стал заниматься? Учителя труда, слесаря, стали отставные военные и так далее. После того как в СССР появились работы Бернштейна, который писал о мотивационном движении, о разных уровнях движения, связи с той или иной мотивацией, появилась попытка как-то компенсировать выпавшие из трудотерапии социально-психологические компоненты (что из нее осталось только механически бездумный труд). И таким образом появилась психология труда, чтобы компенсировать отсутствие смысла всех действиях с пациентами. Отдельно от родотерапевтов стали работать психологи. Но психологи совершенно не разбирались, они разбираются в биомеханике? И, как я уже говорила, да, вот эта история с борщом: если у вас на одной тарелке лежит свёкла и морковка, это не борщ.
Таким образом, был утрачен интегративный смысл эрготерапии, перестали использовать мотивацию к деятельности для того, чтобы восстанавливать двигательные, психические функции, пропала обучающая, обучение самостоятельности при наличии инвалидности, да, потеряли адаптацию среды, для адаптации навыков для этого нужны были другие знания, которых у трудотерапевтов просто не было.
Существует Всемирная федерация эрготерапевтов, она существует с 1951 года, и с 2004 года в нее входят российское ассоциация эрготерапевтов. Вот здесь представлен скриншот сайта, если кому-то интересно, можно найти этот сайт в поиске и почитать, насколько, скажем, по-разному развивалась эрготерапия, но насколько она едина в своих подходах везде, где она есть.
Итак, возвращаясь к смыслу работы эрготерапевта, цель работы эрготерапевта — улучшение качества жизни пациента до уровня максимально возможного самообслуживания во всех трудовых, учебных, бытовых действиях, а также в процессе отдыха.
Эрготерапевт как специалист работает с детьми любого возраста, взрослыми, престарелыми, со всеми людьми, если у них есть ограничения жизнедеятельности, или если этот пациент имеет риски развития ограничений жизнедеятельности. Что это за пациенты? Это маленькие дети с какими-то врождёнными заболеваниями, которые еще не инвалиды, но станут ими, если их не научить самообслуживанию. Это пациенты на остром этапе заболевания, которые имеют риски долго пролежать, ничего не делая, в процессе восстановления утратить навыки самообслуживания. Если к ним на этом этапе, на раннем, подходит эрготерапевт в составе реабилитационной команды, то мы имеем много шансов получить не инвалида на выходе, а человека, у которого хоть есть ограничения, но, тем не менее, он способен, как мы в нем, обслуживать себя, как максимум, работать и зарабатывать деньги, платить налоги.
Именно эрготерапевт обеспечивает социальный компонент здоровья в биопсихосоциальной модели. Есть такая модель здоровья, декларируемая Всемирной организацией здравоохранения, где говорится, что здоровье — это возможность выполнять обычные, желаемые виды деятельности, ограничения этих возможностей — инвалидность. И вот это вот модель биопсихосоциальная представлена на слайде. Она сочетает в себе потребности организма (физиологические, биологические), потребности человека (социальные) и потребности человека (личностные). Вот, мы на самом деле здоровы только тогда, когда у нас все эти три компонента исправно работают. Если у нас есть, например, физическое здоровье, но у нас есть депрессия, тревога, или у нас нет депрессии, тревоги, есть физическое здоровье, но нам не с кем общаться, нас не выпускают из дома, вот, как, например, была пандемия, карантин, изоляция, то люди чувствовали себя инвалидами, люди протестовали, люди в итоге заболевали просто потому, что они были лишены вот этого социального компонента. Это была очень хорошая иллюстрация того, что человек — существо целостное, да, и понятие здоровье у него включает не только, когда у него что-то не болит и у него набит желудок, да, что у него есть еще и психологические, социальные потребности.
Новая модель реабилитации — биопсихосоциальная — она учитывает не только состояние органов и систем, как я уже говорила, но и то, насколько человек может обеспечивать свои потребности. В общем, потребности эти реализуются в социуме и личные потребности, да, это работать, выполнять привычные дела, общаться. Эта модель реабилитации не теоретическая, она закреплена новыми, уже действующими приказами по медицинской реабилитации. Я их уже озвучивала и раньше. У нас реабилитации была такая абстрактная цель — «восстановить трудоспособность», «улучшить качество жизни», да, ее все врачи произносят. Но если спросить, а что это такое, она расплывчатая. Вот теперь эта цель стала совершенно конкретной. И обобщённая цель реабилитации в биосоциальной модели звучит как: «После реабилитации пациент, например, управляет автомобилем без ограничений», или «После курса реабилитации пациент выполняет привычную работу удаленно